俗话说，“人是铁，饭是钢”。对于肿瘤患者来说，一旦吃不下饭，没有营养补充，将变得消瘦、有气无力、皮包骨头……这个状态往往是最让家人担心的。
我国肿瘤患者营养风险和营养不良的发生率极高，相当一部分肿瘤患者是死于营养不良而非肿瘤本身，而头颈肿瘤更是其中的“重灾区”。
据统计，接受放疗的头颈肿瘤患者治疗前约有12%存在营养风险，24%已存在不同程度的营养不良。在放疗过程中，营养不良的发生率达到44%-88%，重度营养不良发生率高达20%-40%，营养风险也增加了约50%。
如何做好“吃饭”这件事，对头颈肿瘤患者来说格外重要。7月27日是“世界头颈肿瘤日”，在这个特殊的日子里，药娃就和大家探讨一下头颈肿瘤患者所面临的难题——营养不良。
营养不良发生的因素
肿瘤本身的因素
头颈肿瘤是包含源自上呼吸道和上消化道被覆上皮、头颈部皮肤等多种不同类型肿瘤的总称。常见的头颈肿瘤，如口腔癌、口咽癌、舌癌、舌根癌、扁桃体癌、鼻咽癌、喉癌、下咽癌等，发生部位都与吞咽功能密切相关，会引起患者的吞咽困难、吞咽梗阻及疼痛，尤其是对于局部晚期患者，发生营养不良的风险更大。
从全身来说，因肿瘤生长需要大量能量，使机体能量代谢失衡、消耗增加，碳水化合物、脂肪以及蛋白质代谢异常，基础代谢率增加或代谢紊乱，从而导致营养不良。
此外，患者多伴有焦虑、抑郁以及厌食、早饱等心理因素，进食减少，也会导致营养不良的发生。年龄大于70岁的患者更易合并营养不良，或者在治疗过程中出现营养不良。
治疗相关的因素
手术和放化疗是肿瘤最常用的治疗手段。头颈部肿瘤解剖位置特殊，加之治疗所带来的急性和晚期毒性反应，均极易造成患者营养不良。
患者放疗后常伴有粘膜炎、口干、味觉改变、疼痛、张口困难等症状，均会影响患者的进食，导致营养摄入不足。联合放化疗导致的恶心、呕吐、腹泻、便秘等胃肠道反应及粘膜毒性等，会进一步加重营养不良症状。
营养治疗的“五阶梯疗法”
营养不良会降低肿瘤患者对于治疗的耐受性和敏感性，延长住院时间，增加治疗费用，提高并发症的发生率，最终影响疗效。
而营养治疗的目的就是给予患者个体化营养支持，满足其能量和营养素的需求，改善患者的营养状况、减少或延缓并发症的发生、促进疾病的恢复。
早期及时给予患者营养干预，可以纠正、延缓体重下降和营养不良，增加治疗耐受性以及敏感性，减轻治疗毒副作用，降低治疗中断发生率，提高患者的生活质量和治疗依从性，使患者更好地完成治疗。
2015年2月，中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会针对肿瘤患者提出了营养不良的“五阶梯疗法”：
第一阶梯为正常饮食和营养教育；
第二阶梯为正常饮食和口服营养补剂（ONS）；
第三阶梯为全肠内营养（TEN），包括ONS和管饲；
第四阶梯为部分肠内营养（PEN）和部分肠外营养（PPN）；
第五阶梯为全肠外营养（TPN）。
肿瘤患者营养摄入的理想途径是经口摄入。当患者不能进食，或者经口摄入无法满足营养需求时，可以选择肠内营养（鼻饲、造瘘）和肠外营养等营养治疗方式。如下表所示，当前一阶梯的营养干预手段不能满足患者需求，3-5天后应进入下一阶梯。
“五阶梯疗法”将不同营养治疗方式，根据肿瘤患者的需要，合理地结合在一起，发挥各自优势的同时弥补其不足，同时可以根据具体情况加以调整，使其更加符合患者的实际临床需求。
不同营养治疗方式的特点
头颈肿瘤患者选择哪种营养治疗方式，需要专业医生进行评估后决定。
经口进食
头颈肿瘤患者应尽量保持正常饮食，食物多样化，合理搭配，避免油炸、油煎、辛辣刺激性食物。
对于可以经口进食，但存在营养摄入不足的患者，建议口服营养补充，以高能量密度食品或肠内营养制剂作为日常饮食不足的补充，以补充日常饮食摄入与目标需要量的差距。
鼻饲
头颈肿瘤患者绝大部分在接受放化疗的治疗过程中，会出现很多消化道不良反应，使患者极易放弃经口进食。
鼻饲是最常用的肠内营养管饲途径，具有无创、简便、经济等优点。鼻饲管包括鼻胃管和鼻肠管，选择适宜的肠内营养制剂，循序渐进加量至全量，注意鼻饲时的喂养角度（坐直或床头太高30-45度）、喂养速度和温度，防止反流、误吸、腹胀、腹泻的发生。
但要注意的是，在治疗过程中，由于患者会出现粘膜炎、口干、唾液粘稠等不良反应，经鼻放置管导可能会进一步加重上述不良反应。
造瘘
经皮内镜下胃/空肠造瘘术的创伤小，可留置管数月或数年，满足长期喂养的需求。
与鼻饲管相比，两者在维持患者体重方面及肺炎等感染发生率方面没有区别，但是胃/空肠造瘘术的位置不易变动，对头颈部粘膜的刺激减少，可以使患者有更好的生活质量。
但在治疗结束后，胃/空肠造瘘管更容易让患者出现吞咽困难和依赖管饲的现象，因此应建议和鼓励患者适时锻炼经口进食。
肠外营养
对于出现胃肠道功能紊乱等不耐受肠内营养的患者，可考虑适时采取肠外营养治疗，通过外周或中央静脉输入营养物质。
肠外营养治疗的风险要高于肠内营养，因为要建立静脉通路，所以易发生外周或中央静脉感染，如胃肠道功能好转，治疗方式应尽早由肠外营养转为肠内营养，进而过渡到经口进食。
中国药学会科技开发中心、光明网科普事业部联合发布
